[Artigo do OCT] As coisas subtis são importantes quando se trata de certas doenças da retina

Todos nós já vimos doentes com edema macular ou outra patologia da retina que é óbvia tanto no exame da retina como na interpretação da OCT. Outras patologias, como a toxicidade retiniana da hidroxicloroquina (Plaquenil), podem apresentar-se de forma muito mais subtil, razão pela qual a utilização de testes auxiliares que examinem tanto a estrutura como a função é tão importante. A toxicidade da hidroxicloroquina é uma doença rara, mas todos os oftalmologistas devem estar cientes das directrizes de rastreio e exame adequadas por várias razões:

1. A probabilidade de toxicidade aumenta quanto mais tempo o doente estiver a tomar o medicamento.
2. Todos nós vemos regularmente doentes com hidroxicloroquina.
3. Uma vez presentes, os danos não são normalmente reversíveis e, como a hidroxicloroquina é eliminada lentamente do organismo, podem ocorrer mais danos mesmo após a interrupção do medicamento.

Os factores de risco para o desenvolvimento da toxicidade retiniana da hidroxicloroquina incluem doença retiniana ou macular pré-existente, disfunção renal, dose diária de hidroxicloroquina > 5,0 mg/kg/dia e uma dose cumulativa total de hidroxicloroquina > 1000 g. Quanto tempo demora um doente a atingir a dose cumulativa total de 1000 g? Depende da dose diária. Na nossa clínica, a maioria dos doentes toma comprimidos de 200 mg duas vezes por dia (400 mg por dia). Com essa dose, o doente atingirá o limiar de 1000 g em cerca de sete anos. Se um doente tomar 200 mg por dia, duplicará esse período de tempo para aproximadamente 14 anos.

O risco de toxicidade antes de ser atingida essa dose cumulativa (antes de cinco a sete anos de utilização) é quase negligenciável, mas aumenta para cerca de 1% após esse período, uma vez atingida a dose cumulativa total de 1000 g. O risco continua a aumentar quanto mais tempo os doentes estiverem a tomar o medicamento e quanto mais
a dose cumulativa se acumula. Com base no pressuposto de que o rastreio se justifica à medida que o risco de toxicidade se aproxima de 1%, deve ser efectuado um rastreio anual em todos os doentes que excedam cinco a sete anos de exposição a 400 mg por dia. No entanto, pode ser indicado um rastreio mais precoce e mais frequente sempre que existam factores de risco invulgares ou uma suspeita de toxicidade precoce.

In OCT, it is important for eye care professionals to look closely at a macular cube scan or a high definition raster scan through the central and paracentral macular area. Pay close attention to the outer layers of the retina, particularly in the parafoveal area. Any drop or loss of the photoreceptor integrity line (PIL), which represents the junction of the inner and outer segments of the photoreceptors, indicates possible early hydroxychloroquine toxicity.

Este efeito pode começar de forma subtil (ver Figura 1) e tornar-se muito mais óbvio à medida que a doença progride. Com atrofia da retina externa e PIL em cada lado da fóvea, 
pode dar a aparência de um "disco voador" ou sinal de "OVNI" (ver Figura 2).

A deteção precoce é fundamental para evitar uma maior progressão da doença, sendo que a linha de pensamento atual é que o mfERG, a OCT ou a autofluorescência do fundo do olho detectarão provavelmente a toxicidade precoce da hidroxicloroquina antes do exame do fundo do olho e mesmo do campo visual na maioria dos casos. A utilização de testes funcionais e estruturais em conjunto, como o teste 10-2 VF e a OCT, produzirá provavelmente o melhor valor de diagnóstico.

A evolução da tecnologia OCT nos últimos 10 a 20 anos permitiu-nos ver estruturas e camadas da retina que antes não conseguíamos avaliar. Estes desenvolvimentos permitiram um diagnóstico mais precoce, um tratamento mais atempado e melhores resultados a longo prazo para os nossos doentes.

Figure 1. Este OCT Optovue mostra a rutura da retina externa com o desaparecimento da PIL em ambos os lados da fóvea.

Figure 2. Esta OCT Optovue mostra o aspeto clássico do sinal do pires. A PIL ainda está intacta por baixo da fóvea, com alterações atróficas observadas em ambos os lados da fóvea.

Nate Lighthizer, OD, FAAO

 Nate Lighthizer, OD, FAAO, é licenciado pela Faculdade de Optometria da Universidade do Pacífico. Após a sua licenciatura, completou uma residência em Optometria de Prática Familiar com ênfase em Doenças Oculares na Faculdade de Optometria da Northeastern State University Oklahoma. Desde então, o Dr. Lighthizer juntou-se ao corpo docente da Faculdade de Optometria de Oklahoma e desempenha as funções de Chefe das Clínicas de Cuidados Especiais e de Chefe da Clínica de Eletrodiagnóstico. Em 2014, fundou e dirige atualmente a Clínica de Olho Seco na Faculdade de Optometria. Também em 2014, foi nomeado Diretor de Educação Contínua e Reitor Adjunto dos Serviços de Cuidados Clínicos da Faculdade de Optometria de Oklahoma. É membro fundador, e atualmente é Vice-Presidente, da Intrepid Eye Society, um grupo de líderes emergentes em optometria. Foi nomeado membro da PCON 250 - uma lista dos 250 melhores optometristas do país que praticam progressivamente, prestam cuidados inovadores aos pacientes, realizam investigação optométrica ou se destacam no meio académico e partilham o que aprenderam com outros optometristas para fazer avançar a profissão. O Dr. Lighthizer dá palestras a nível nacional sobre vários tópicos, sobretudo sobre procedimentos                                                           oftalmológicos avançados, eletrodiagnóstico e doenças oculares.