[Article OCT] Les choses subtiles comptent dans certaines affections rétiniennes

[Article OCT] Les choses subtiles comptent dans certaines affections rétiniennes

Nous avons tous vu des patients présentant un œdème maculaire ou une autre pathologie rétinienne évidente à la fois à l’examen rétinien et à l’interprétation de l’OCT. D’autres affections, telles que la toxicité rétinienne de l’hydroxychloroquine (Plaquenil), peuvent se présenter de manière beaucoup plus subtile, c’est pourquoi le recours à des tests complémentaires examinant à la fois la structure et la fonction est si essentiel. La toxicité de l'hydroxychloroquine est une maladie rare, mais tous les professionnels de la santé oculaire doivent connaître les directives de dépistage et d'examen appropriées pour de nombreuses raisons :

1. La probabilité de toxicité augmente à mesure que le patient prend le médicament pendant une longue période.
2. Nous voyons tous régulièrement des patients sous hydroxychloroquine.
3. Une fois que les dommages sont présents, ils ne sont généralement pas réversibles et, comme l’hydroxychloroquine est éliminée lentement de l’organisme, d’autres dommages peuvent survenir même après l’arrêt du médicament.

Les facteurs de risque de développement d'une toxicité rétinienne de l'hydroxychloroquine comprennent une maladie rétinienne ou maculaire préexistante, un dysfonctionnement rénal, une dose quotidienne d'hydroxychloroquine > 5,0 mg/kg/jour et une dose cumulée totale d'hydroxychloroquine > 1 000 g. Combien de temps faut-il à un patient pour atteindre une dose cumulée totale de 1 000 g ? Cela dépend de la dose quotidienne. Dans notre clinique, la plupart des patients prennent des comprimés à 200 mg deux fois par jour (400 mg par jour). À cette dose, le patient atteindra le seuil de 1 000 g dans environ sept ans. Si un patient prend 200 mg par jour, il doublera ce délai pour atteindre environ 14 ans.

Le risque de toxicité avant que cette dose cumulée ne soit atteinte (avant cinq à sept ans d'utilisation) est presque négligeable, mais il augmente jusqu'à environ 1 % après ce délai une fois la dose cumulée totale de 1 000 g atteinte. Le risque continue d'augmenter plus les patients prennent le médicament longtemps et plus la dose cumulée s'accumule. Partant de l'hypothèse que le dépistage est justifié puisque le risque de toxicité approche 1 %, un dépistage annuel devrait être réalisé chez tous les patients ayant plus de cinq ans à sept ans d'exposition à 400 mg par jour. Cependant, un dépistage plus précoce et plus fréquent peut être indiqué en cas de facteurs de risque inhabituels ou de suspicion de toxicité précoce.

En OCT, il est important que les professionnels examinent de près un scan cubique maculaire ou un scan raster haute définition de la zone maculaire centrale et paracentrale. Portez une attention particulière à les couches externes de la rétine, en particulier dans la zone parafovéale. Toute chute ou perte de la ligne d’intégrité des photorécepteurs (PIL), qui représente la jonction des segments photorécepteurs interne et externe, indique une possible toxicité précoce de l’hydroxychloroquine.

Cet effet peut commencer subtilement (voir Figure 1) et devenir beaucoup plus évident à mesure que la maladie progresse. Avec une atrophie de la rétine externe et de la PIL de chaque côté de la fovéa, cela peut donner l’apparence d’une « soucoupe volante » ou « OVNI » (voir Figure 2).

La détection précoce est essentielle pour prévenir la progression de la maladie, avec la pensée actuelle selon laquelle le mfERG, l’OCT ou l’autofluorescence du fond d’œil détecteront probablement une toxicité précoce de l’hydroxychloroquine avant l’examen du fond d’œil et même le champ visuel dans la plupart des cas. L’utilisation conjointe de tests fonctionnels et structurels, tels que les tests 10-2 VF et OCT, donnera probablement la meilleure valeur diagnostique.

À mesure que la technologie OCT a évolué au cours des 10 à 20 dernières années, elle nous a permis de visualiser des structures et des couches de la rétine que nous ne pouvions pas évaluer auparavant. Ces développements ont permis un diagnostic plus précoce, une prise en charge plus rapide et de meilleurs résultats à long terme pour nos patients.

Figure 1. Cet OCT Optovue montre une perturbation de la rétine externe avec disparition de la PIL de chaque côté de la fovéa.

Figure 2. Cet OCT Optovue montre l'apparence classique du signe de soucoupe. La PIL est toujours intact sous la fovéa, avec des changements atrophiques observés des deux côtés de la fovéa.

Nate Lighthizer, OD, FAAO

Né et élevé à Bismarck, ND, Nate Lighthizer, OD, FAAO, est diplômé du Pacific University College of Optometry. Après avoir obtenu son diplôme, il a effectué un internat en optométrie en médecine familiale avec une spécialisation en maladies oculaires au Collège d'optométrie de l'Oklahoma de la Northeastern State University. Le Dr Lighthizer a depuis rejoint le corps professoral de l'Oklahoma College of Optometry et est chef des cliniques de soins spécialisés et chef de la clinique d'électrodiagnostic. En 2014, il a fondé et dirige aujourd'hui la clinique de la sécheresse oculaire du College of Optometry. Également en 2014, il a été nommé directeur de la formation continue ainsi que doyen adjoint des services de soins cliniques à l'Oklahoma College of Optometry. Il est membre fondateur et occupe actuellement le poste de vice-président de l'Intrepid Eye Society, un groupe de leaders d'opinion émergents en optométrie. Il a été nommé membre du PCON 250, une liste des 250 meilleurs optométristes du pays qui pratiquent de manière progressive, prodiguent des soins innovants aux patients, mènent des recherches en optométrie ou excellent dans le milieu universitaire et partagent ce qu'ils ont appris avec d'autres optométristes pour faire progresser la profession. Le Dr Lighthizer donne des conférences à l'échelle nationale sur de nombreux sujets, notamment les procédures ophtalmiques avancées, l'électrodiagnostic et les maladies oculaires.